Diabetes y medicina psicobiológica. Dr. Diego Paillole.

Durante la carrera de medicina, nos dicen que la máxima fundamental para un médico es la que plantea Hipócrates, que dice “no hay enfermedades, hay enfermos”.

Luego durante toda nuestra carrera y profesión, solo vemos modelos de enfermedades, y la destreza medica consistirá en encuadrar a las personas dentro de estos modelos. Mientras más modelos conocemos, mejores resultados vamos a tener en nuestra práctica. Eso provocara que concurran más personas con ciertas características, que necesariamente se deben ajustar a nuestro conocimiento.

Lógicamente que tenemos modelos para todos y todas, desde lo que se puede medir y ver (con los análisis, diagnósticos por imágenes, anatomía patológica), hasta lo que no podemos medir todavía (aún no se logró medir la tristemia, la alegremia, la amoremia). De éstas últimas diremos que son multi causales o producidas por situaciones emocionales.

Lo que intentaremos en este trabajo es poder ampliar la manera de abordar a un paciente con un diagnostico de diabetes tipo dos, con el objetivo de brindarle más variables, aparte de la medicación, para que pueda decidir qué hacer con su vida.

Una historia. Primeramente vamos a conocer la historia de R. y luego veremos el modelo de DBT. R. tiene 60 años, es diestro, hijo mayor de familia descendientes de Italianos que llegaron al país en la última inmigración, a fines del siglo XIX, momento en que en parte de Europa se vivía una crisis muy grande, donde las clases sociales más marginadas, para poder sobrevivir al hambre, tenían que emigrar, dejando familias partidas, con historias de mucha tristeza.

Al llegar al “nuevo mundo”, lo esperaba un país con una estructura de producción feudal, donde estas familias también fueron explotadas. Lo que relata de su infancia, es que era una familia de trabajadores, siempre en relación de dependencia, donde tanto la madre como el padre le generaban una sensación de exigencia, no recordando manifestaciones de afecto, sino, en cambio, una tensión permanente. Logra terminar los estudios secundarios y por razones económicas, no puede acceder al nivel terciario. Se queda en su pueblo de características rurales, donde no hay industrias. Aprende un oficio de carpintero, se casa y tiene 3 hijos. Su mujer trabaja en la casa en las tareas domesticas. Logran con mucho esfuerzo criar bien a los hijos, pasan por muchas crisis económicas, la ultima que fue en el 2001-2002, donde en el país luego de una crisis inflacionaria, se devalúa fuertemente la moneda, en beneficio de un grupo minoritario, siendo perjudicada notablemente la economía y la vida de su familia.

Durante ese tiempo, donde pierde parte de su trabajo, empieza a tener síntomas como, insomnio, fatiga, adelgazamiento, poliuria, polidpsia y concurre al hospital. Mediante análisis bioquímicos, le detectan niveles de glicemia superior a lo normal (para población normal) y le diagnostican diabetes tipo dos insulino resistente, medicándolo con hipoglucemiantes orales. Un abuelo paterno parecía haber tenido diabetes.

Tiene que vender algunos bienes para salir de deudas y logra alquilar una carpintería, donde empieza a trabajar con sus hijos. Hay un aumento en la producción, pero los márgenes de ganancia disminuyen año tras año. El hijo mayor, que tampoco pudo acceder a la universidad, ya con 24 años, decide “probar suerte” en otro lugar del país, y consigue un trabajo en una empresa multinacional a 1000km de distancia.

A partir del momento de la noticia, ya hace 6 meses, comienza nuevamente con insomnio, pérdida de peso, dolores en ambas piernas, pérdida de la visión y fatiga. En los análisis vuelven a subirle los valores de glicemia. Acude a la consulta para tratar la diabetes, ya que no puede dejar de trabajar por ser el único sostén de familia y quiere seguir siéndolo. Cuando le pregunto qué sabe de la diabetes, me dice que es una enfermedad “jodida”, con complicaciones en la vista, las piernas, los riñones, el corazón, demostrando estar muy bien informado sobre lo que es el modelo de enfermedad y sobre todo, conociendo sus peligros y complicaciones. Me hizo recordar lo que debíamos decir cuando rendíamos exámenes en la facultad.

Luego de la tercera consulta, volvemos al momento en que empieza nuevamente con los síntomas y me habla del hijo que se fue. En ese momento se le llenan los ojos de lagrimas, y dice que es “lo mejor para él”, que en este pueblo no hay futuro, los políticos no generan trabajo para que los jóvenes se queden y el cierre de algunas industrias hacen que su trabajo se restrinja, que tenga que trabajar en serie para otra fábrica. Esto hace que tenga que trabajar más y ganar menos siendo ya un trabajo totalmente automatizado. El hijo más chico esta por egresar del secundario, y la costumbre del lugar es hacer grandes fiestas, de trajes largo y viajes de egresados costosos. Todo esto incrementa la necesidad de sostener una costumbre, pero a un precio muy alto para este momento, dice él, “pero no puedo quitarle la ilusión”. El modelo de la diabetes.

Bueno, hasta acá una breve historia de R. Ahora vamos a conocer el modelo de DBT tipo 2 y nos vamos a basar en libros de estudios de la universidad. Uno de los libros de anatomía patología que se estudian obligatoriamente, nos enseña que el páncreas endócrino tiene cerca de 1 millón de células, que forman lo que se conoce como islotes de Langerhans, embriológicamente deriva del endodermo y aparece entre la 9 y 11 semana de gestación. Se pueden distinguir distintos tipos de células pero destacamos las Beta que producen insulina y las alfa que producen glucacón.

Podríamos comprender una estrategia evolutiva para regular la glicemia dentro de ciertos valores, según la necesidad. Recordemos que la glucosa y el oxígeno son los ingredientes que necesita la célula para generar ATP, es decir, la energía que mantiene la vida. A nivel celular, existen organelas como la mitocondria que mediante el ciclo de Krebbs obtienen glucosa a partir de hidratos complejos, lípidos y proteínas. Si bien cada célula sabe cómo hacerlo, evolutivamente generó otra estructura para asegurar tener disponible la glucosa. Toda una estrategia evolutiva, que llevo muchos miles de años diseñarla, en función de una necesidad; la obtención de sustrato para mantener el movimiento de la vida. De aquí podríamos interpretar la importancia de obtener la glucosa para vivir.

Tenemos sensores o sentidos dentro del organismo que reconocen el déficit o exceso de glucosa y desencadenan sensaciones, como el apetito, el llanto del bebe o la palabra para solicitar nuestra necesidad, llegando a la furia como los leones, si no logramos obtenerla siendo capaces de comportarnos como humanos si lo logramos o como animales si no. Todo un aprendizaje para sobrevivir.

El mismo libro nos dice que la DBT es un trastorno crónico del metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Del modelo a la acción. Desde la MPB podríamos interpretarlo: 1-como un trastorno en la manera de conseguir o procesar y convertir lo conseguido en fuente de energía, conservándola. 2- como un trastorno en la manera de utilizar lo conservado. 3.-como un trastorno en la exigencia de seguir teniendo que conseguir esa reserva permanentemente.

Este sistema, entendemos, aparece en la evolución ante la contradicción carencia/abundancia y logra resolverlo con la especialización de células que producen sustancias como la insulina o el glucagon y logran continuar adaptándonos. En la DBT tipo 2 hay una resistencia a la insulina, no generándose suficientes reservas intracelulares. Ni el sistema ni la persona pueden resolver la contradicción CARENCIA/ABUNDANCIA. Y no logra pasar a otro nivel de conflicto. La pregunta que hacemos es: ¿carencia y abundancia de qué?

La evolución encontró una manera de salir. La medicina lo llama diabetes. Ahora debemos saber cuál es la manera de salir de las personas. Con la DBT, la persona no sale de esta contradicción. Y tal vez no podamos salir solos, por eso la MPB la considera una enfermedad arquetípica, que busca denunciar para que pueda haber una salida colectiva. Y en el caso de los pacientes que presentan estas denuncias, ¿buscan salidas colectivas? ¿O solo desarrollan una posición estoica tratando de resistir soportando dicha contradicción?

En el sistema histórico cultural en el que vivimos cuando una persona se encuentra con una sintomatología, acude a la autoridad médica en busca de información. Y es esta información que posee el médico, la que mide variables y las compara con alguien normal (estadísticamente) la que rotula a la persona con un diagnostico y un pronóstico. Esto se interpreta como “alteración” propia e independiente del resto de su vida. Por lo tanto, el consultante sigue sin poder encontrar una salida a dicha contradicción. El sistema médico trata de que esté dentro de los parámetros establecidos y con eso “cumple su función” de cuidar y proteger a cualquiera que salga de los parámetros. Ahora bien, la pregunta es ¿ésta persona para poder mantener parámetros bioquímicos normales, vive en una sociedad que le ayuda o no a mantener dichos parámetros? Creemos que no, y consideramos fundamental para poder entender a esta persona, evaluar su funcionamiento bioquímico en el medio en el que vive y produce.

La contradicción.

Las neurociencias, y en principal Edelman, nos enseña que la conciencia primaria, que podríamos interpretarla como lo conocido que genera una respuesta ante una necesidad, siempre maneja variables conocidas. En este caso, la variable conocida, seria la falta o abundancia de glucosa en la dieta. Y también nos enseña que en la conciencia superior, donde entrarían los humanos, una de las cosas fundamentales es que es un sistema abierto, donde permanentemente aparecen variables nuevas teniendo que adaptarse y muchas veces usando mecanismos de la conciencia primaria. Sería una manera de entender como ante situaciones nuevas, donde no encontramos soluciones nuevas, dentro de las posibilidades humanas, que se expresen en aéreas de la conciencia superior, recurrimos a mecanismos de la conciencia primaria que expresan dichas contradicciones. Si la carencia o abundancia de alimentos, (para la cual fue desarrollado dicho sistema) sería la contradicción, la misma se resolvería comiendo más o comiendo menos, para que no se exprese el conflicto.

Cuando la carencia o abundancia pasa por la interpretación que hago de la realidad, como puede ser la carencia o abundancia de dinero, o afectos, o una posición laboral que me asegure un presente y futuro, o un reconocimiento que me ayudará durante mi vida, o la seguridad que me da tener a mi familia cerca mío y no tenerlos separados o lejos, todo esto que entra en la esfera humana, no se resuelve solo con los alimentos. Es allí, que nuestro sistema no lineal, abierto y complejo, debe recurrir a mecanismos anteriores, que sí podían resolver esa contradicción. Es “como si” se planteara una contradicción más simple, menos compleja y hasta podríamos decir, más lineal. El emergente de la contradicción carencia-abundancia, que llamamos diabetes, vuelve a meter a la persona en un nuevo conflicto de carencia-abundancia, pero en este caso no relacionado con su condiciones concretas de vida y producción, sino en una contradicción construida por el sistema, donde las variables ya no son la relación con sus hijos o la producción , sino con las posibles complicaciones de una “enfermedad” atribuibles a causas en la cual la persona queda en una posición pasiva ante dicho mal (genético, microbiano o el destino).

Lo único activo en la persona va a ser auto controlarse, generando mayores niveles de resistencias. Y es donde habrá que conocer la “realidad objetiva”, a través de la escucha con esa persona y darle información para que pueda resolver su contradicción en función de sus necesidades.

Podemos decir que la glucosa es objetiva, ya que la podemos medir, tendremos que entender que lo que siento, es tan objetivo como la glucosa, solo que no hay instrumento para medirlo. Como el espíritu está en la glucosa, ésta se encuentra en el espíritu. Pregunta: ¿cuál es la salida? Porque si es una interpretación subjetiva y la realidad no es tal, uno puede ayudar a que interprete distinto y resuelva dicha contradicción, pero si es objetiva, como puede ser la falta de alimento, medidos en kilocalorías o en condiciones vinculares con los otros, donde la única manera será aportarle alimento, ¿cómo podemos ayudar? Lo primero es haciendo un diagnostico, pero desde la complejidad y entendiendo que somos sistemas no lineales, abiertos, donde lo que vemos es la emergencia de dicha complejidad, no solo un diagnostico bioquímico que muestra algunas variables. Con este diagnostico y toma de conciencia, iremos construyendo con la persona distintas posibilidades en función de su realidad. Creo que pasando de la denuncia a la acción podría ser una manera. No hay una salida escrita para cada contradicción, creemos que cada historia nos mostrará las posibilidades de resolución. Así fue como apareció el páncreas endocrino, no siempre existió, fue solo a partir de la necesidad que se fueron creando estructuras nuevas que no estaban previamente. Ya no es una posición pasiva en el control de sus variables, como el nivel de glicemia, sino que es una posición activa que permita a través del trabajo, y con él, la palabra, poder ser el motor de su propia transformación y adaptación.

Pregunta: ¿de que están formadas las dos fases de esta contradicción carencia-abundancia?

De la fisiología a la psicobiología.

Volvamos a los libros, veamos la patogenia y la función de la insulina: La homeostasis de la glucosa está regulada por una serie de procesos relacionado entre sí, y son: la producción de glucosa por el hígado, la captación y la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos y la producción de insulina. Dentro de los procesos con alteraciones metabólicas, vemos que en la DBT lo que se altera no es la célula, sino su entorno, el espacio extracelular. Es aquí donde se generan las condiciones para que cada célula pueda convivir con el resto y es donde se llevan a cabo los procesos inflamatorios, las comunicaciones, etc. En todo proceso complejo y adaptativo como es lo biológico, entender el movimiento, la incorporación de información, el procesamiento y el cambio de lo viejo a lo nuevo, o de lo simple a lo complejo es fundamental. Cuando estos procesos no pueden seguir la trasformación o adaptación a lo nuevo, emerge una cara de la contradicción, que es lo viejo (pero que también es nuevo si lo relacionamos con otro momento evolutivo). Si pensamos en una contradicción entre lo celular y el medio claramente vemos que la expresión (el aumento de la glicemia) es a nivel extracelular. Así mismo, si extrapolamos esta contradicción a la dualidad afuera adentro, lo colectivo y lo individual, vemos que lo que se asemeja a lo extracelular es el afuera, lo colectivo y lo social. Si no trabajamos el aumento de la glicemia que se da en el espacio extra celular, y no se puede incorporar glucosa a la célula, se agotan las reservas energéticas y la contradicción pasa al interior, a lo celular generando nuevos emergentes, muchas veces conocidos como las complicaciones de dicha enfermedad (ceguera, polineuritis, claudicación).

Pregunta: ¿donde ponemos los médicos el problema principal a estudiar en la diabetes de una persona? Esta pregunta, nada inocente, hace referencia a la importancia de la información que aporta el médico, generando con ella nuevos conflictos que no hacen otra cosa que afirmar el propio conflicto biológico. Volviendo sobre los mecanismos involucrados, vemos que el hígado al aumentar la producción de glucosa, hace participar a su parte endodérmica, que proyectada a su manera de comportarse ante un conflicto, implica el aumento de la producción de lo que se necesita. Si sabemos que la resultante del conflicto biológico de carencia abundancia es que haya más glucosa (abundancia en el medio extra celular), podemos interpretar que:

a) el estimulo está relacionado con el opuesto (carencia), de alimentos o sus relacionados psicobiológicos (sueños, amor, reconocimientos).

b) la conducta del diabético se expresa en no poder incorporar la abundancia que la insulina le ofrece. Eso se llama resistencia a la insulina a la que asemejamos a quien distribuye esa abundancia. Quien se encarga de esa distribución es una hormona llamada insulina y las células del diabético se niegan a su presencia.

c) la insulina es un representante del patriarcado. Es la estructura, el deber ser .Las células del diabético se resisten a ese patriarcado, que evolutivamente apareció a posteriori de las comunidades intracelulares.

d) Desde la MPB nos hacemos la pregunta de si esta resistencia es un mecanismo de supervivencia individual o puede leerse como una denuncia de esta misma célula a la injusta distribución de esa abundancia. Las células se declaran en huelga de hambre.

e) En un primer momento, las células estoicamente se esfuerzan por aumentar la glucosa en el afuera para que toda la comunidad de células la aproveche y sobrevivan ante la amenaza de carencia.

f) al continuar este esfuerzo ante la persistencia de la injusta distribución, es la propia insulina, es decir, la encargada de distribuir la abundancia, la que es rechazada por las comunidades celulares. Se produce una Insu-lina-rección.

g) Nosotros como médicos, deberíamos ampliar la visión a los dos polos de la contradicción, ayudando en el polo intracelular a aprovechar la glucosa con los medicamentos habituales aunque además deberíamos trabajar sobre el otro polo, planteando lo que está haciendo el organismo y tratando de entenderlo ya no desde un problema de carencia o abundancia sino de distribución y del encargado de la misma.

Desde la MPB pensamos que si no se resuelve esta contradicción hacia una nueva manera de distribuir la abundancia, “socialmente” producida, seguirán emergiendo programas biológicos, que se desarrollaron en el trascurso de la evolución y que denuncian la imposibilidad social de resolver dichas contradicciones. Ya no en lo individual y muchos menos en un plano molecular-genético como quieren que discutamos y centremos la atención en nuestros pacientes. En nuestra tarea como médicos tenemos que tratar de escuchar cuales son las contradicciones que emergen junto con los síntomas, para poder ayudar a la persona y a su entorno a encontrar una salida en función de sus posibilidades. Ampliar la escucha, a lo complejo, a las interacciones que forman a ese ser bio-psico-socio-historico-cultural para poder construir una estrategia que le permita trascender lo ya hecho.

Ante los resultados actuales, creemos necesario un abordaje integral y complejo para ayudarle a encontrar una salida a la problemática planteada de ese ser integrado a su entorno. Tendremos que ampliar el diagnostico, ya no solo a la expresión anatomo patológica, sino también al entorno socio-historico-cultural. Pensemos en el diagnostico de la diabetes, tal vez diría “se observa una hemoglobina glicosilada aumentada en un paciente jefe de familia, a un mes de perder el trabajo, por una empresa que fugo capitales y el estado le cobra en conceptos de impuestos el 50% de lo produce y ante el desempleo, no le asegura la indemnización, sin cobertura social y sin seguro por desempleo”.

Dr. Diego Paillole.